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PFO

spaltförmige Öffnung zwischen Septum primum und Septum secundum an der Fossa ovalis

Vor der Geburt: oxygeniertes Plazentablut wird vom RA in den LA geleitet.

Prävalenz 25%, bei Patienten mit cryptogenem Schlaganfall 50%

Paradoxe Embolien können bei PFO oder ASD auftreten.

Normalerweise kommt es nur bei RA-Druckanhebung (PH, Valsalva, Husten) zu einem rechts-links-Shunt.

Ein PFO zeigt sich durch KM-Gabe innerhalb von 3 Zyklen nach Füllung des RA.

Bei Patienten mit Linksherz-Problemen zeigt sich ein PFO seltener.

Sensitivität: TTE 46%, TEE 89%.

Risikokonstellation bei PFO in folgender Kombination: ASA, großes PFO, kurzer Tunnel, ab 30 Bubbles,

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

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LA-Septum Pouch

Unvollständige Fusion des kranialen Segments des Übergangs von Septum primum und Septum secundum und Ausbuchtug in den LA ohne atrialen Shunt

Thrombus-Prädilektionsstelle

Bicavale Anlotung im TEE

Keine eindeutige Assoziation mit Schlaganfall

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

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Mitralklappenprolaps

myxomatöse Degeneration des Segelgewebes

Def: Protrusion > 2mm (+ Koadaption der Segel psterior des Annulus)

Syn: floppy valve syndrom

Assoziation MVP und Stroke bei Pat unter 45, insgesamt jedoch sehr gering, meist in Kombination mit VHF

Risikofaktoren für Stroke in Zusammenhang mit MVP: :  Verdickung der Segel ab 5mm, Dystrophie, LA-Dilatation, MR, ISA.

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

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Coronar-CT 

Bei nicht flusslimiertenen Coronarstenosen sollten eine nicht-invasive Therapie erhalten.

Bis zu 90% Stenosen sind nicht notwendigerweise funktionell signifikant.

AngioCT ist einer funktionelle Bildgebung nicht unterlegen.

CCT-basierte FFR-Messung ist  einer invasiven FFR-Messung nicht unterlegen.

Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh B, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S and Bax J (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 3: 407–477.

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Nichtinvasive funktionelle Tests

Bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer KHK (über 15%) mit typischen Beschwerden, die (1) schon bei geringer Belastung auftreten oder (2) therapierefraktär sind, ist eine invasive Abklärung sinnvoll.

Eine Revaskularisation sollte bei invasivem Nachweis einer hämodynamischen Relevanz erfolgen.

Bei Patienten mit intermediärem Risiko für eine KHK sollte zunächst eine nichtinvasive funktionelle Ischämiediagnostik oder eine CTA durchgeführt werden.

Funktionelle Tests: Stress-MRT, Stress-Echo, SPECT, PET, myokardial-KM-Echo

Nichtinvasive funktionelle Tests haben eine hohe Genauigkeit für die Diagnose von flusslimitierenden Coronarstenosen.

Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh B, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S and Bax J (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 3: 407–477.

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Basistests bei KHK

Labor:
– IB kleines Blutbild
– IC SD-werte
– IB Nüchtern-BZ und HBA1c
– IA Nüchtern-Lipidprofil: Cholesterin, HFL, LDL, TG
– IA Nierenwerte ,
– Harnsäure, da Hyperurikämie eine häufige Komorbidität der KHK ist,
– IA bei V.a. instabile AP Troponin

IC Ein EKG sollte bei allen Patienten mit Angina pectoris geschrieben werden.

Mögliche EKG-Veränderungen bei Ischämie sind:
– Endstreckenveränderungen
– LSB
– AV-Block
– pathologische Q-Zacken

Vorhofflimmern ist eine mögliche Ursache für atypische Thoraxschmerzen.

ST-Senkungen während einer supraventrikulären Tachykardie haben keinen prädiktiven Wert .(14)

Eine Prinzmetal-Angina zeigt sich durch laufende ST-Hebungen aus.

IIaC In einzelnen Fällen kann ein 12-Kanal-Langzeit-EKG zur Erfassung vasospastischer Episoden erwogen werden,

IIIC es sollte jedoch nicht als Ersatz für ein Belastungs-EKG eingesetzt werden.

IC Bei Patienten mit Thoraxschmerzen und supraventrikulärer Tachykardie wird ein ambulantes Langzeit-EKG empfohlen.

IB Zweck der Echo-Untersuchung bei KHK-Evaluation
– Ausschluss anderer Ursachen
– Wandbewegungsstörungen nachweisen
– LV-EF bestimmen
– LV-Funktion zur Risiko-Stratefizierung bestimmen

LV-Funktion oft normal

Wandbewegungsstörung mit Verteilungsmuster  entsprechend der Koronararterien ist typisch

Strain-Kennzeichen in
– frühsystolische Verlängerung
– verminderte systolische Verkürzung
– postsystolische Verkürzung

Diastolische Funktionsstörung
– frühes Zeichen der Ischämie
– häufiges Zeichen bei mikrovaskulärer Funktionsstörung.

Echo schließt alternative Ursachen des Thoraxschmerz aus
– Klappenfehler
– Herzinsuffizienz
– Kardiomyopathien

IC Ein Röntgenthorax ist nur bei Patienten mit atypischen Beschwerden, Herzinsuffizienz oder pulmonalen Problemen indiziert.

Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh B, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S and Bax J (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 3: 407–477.

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Definition und Evaluation ASA und PFO nach der CLOSE-Studie

Das intraatriale Septumaneurysma wird ohne Valsalva-Manöver gemessen. Die maximale Exkursion des Septums und die Aneurysma-Basis werden gemessen. Bei biphasischer Exkursion werden beide Exkursionen während eines Cyclus addiert. Ein atriales Septum-Aneurysma (ASA) liegt vor wenn die Aneurysma-Basis mind. 15mm und die addierte Exkursion mind 10mm beträgt.

Ein PFO liegt vor, wenn mind. 3 Bubbles, ein  hochgradiger Shunt, wenn mind. 30 Bubbles entweder spontan, mit dem Husten- oder mit dem Valsalva-Manöver innerhalb max 5 Herzschlägen nach vollständiger KM-Füllung des RA übertreten.  Der KM-Test sollte mind. 3 x wiederholt werden. Die Cliplänge beträgt 10 Schläge mit Beginn der Injektion. Das Septum wird im TEE in 2 Ebenen in kurzer und langer Achse gezeigt.

Für das Valsalva-Manöver atemt der Patient tief ein und dann über den geschlossen Mund 5 sec mit Druck wieder aus. Wenn der RA kollabiert, wird das KM gespritzt. Dann wird der Patient aufgefordert, die Luft entweichen zu lassen.

Für das  Husten-Manöver wird wenn der RA KM-gefüllt ist, der Patient aufgefordert, mehrfach zu husten.

Mas J-L, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L, Arquizan C, Béjot Y, Vuillier F, Detante O, Guidoux C, Canaple S, Vaduva C, Dequatre-Ponchelle N, Sibon I, Garnier P, Ferrier A, Timsit S, Robinet-Borgomano E, Sablot D, Lacour J-C, Zuber M, Favrole P, Pinel J-F, Apoil M, Reiner P, Lefebvre C, Guérin P, Piot C, Rossi R, Dubois-Randé J-L, Eicher J-C, Meneveau N, Lusson J-R, Bertrand B, Schleich J-M, Godart F, Thambo J-B, Leborgne L, Michel P, Pierard L, Turc G, Barthelet M, Charles-Nelson A, Weimar C, Moulin T, Juliard J-M and Chatellier G (2017) Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. The New England journal of medicine 11: 1011–1021.

 

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Differentialdiagnose Troponinerhöhung

Zur Troponinerhöhung kommt es neben dem Myokardinfarkt in folgenden Situationen:  TAA, Herzinsuffizienz, Hypertensiver Notfall, Critical-illness-Zustände wie Sepsis und Schock, Myokarditis, TakoTsubo-Syndrom, Klappenerkrankungen, insbesondere Aortenstenose, Aortendissektion, Lungenembolie, pulmonale Hypertonie, Niereninsuffizienz, Schlaganfall, kardiale Kontusion, kardiale Eingriffe wie PCI, Bypass-OP, Schrittmacher-Anlage, Kardioversion, Myokardbiopsie, Hypothyreose, Hyperthyreose, infiltrative Erkrankungen wie Sarkoidose, Amyloidose und Hämochromatose, Chemotherapie, Extremsport und Rhabdomyolyse.

Collet J-P, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt D, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale C, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis B, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten F, Sibbing D and Siontis G (2020) 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.