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STEMI, obwohl keine ST-Hebungen

Die ESC-STEMI Leitlinien sprechen explizit eine wichtige Konstellation an: klinisch Zeichen einer anhaltenden Ischämie, im EKG aber keine signifikante Hebungen. Hier gilt, was jeder Arzt wissen be”herz”igen sollte: Nicht Troponin-Labor, nicht EKG –  die Anamnese und Untersuchung des Patienten sind die wichtigsten Faktoren in der Diagnostik.

In addition, there is a concern that some patients with acute occlusion of a coronary artery and ongoing MI, such as those with an occluded circumflex coronary artery, acute occlusion of a vein graft, or left main disease, may present without ST-segment elevation and be denied reperfusion therapy, resulting in a larger infarction and worse outcomes. Extending the standard 12-lead ECG with V7–V9 leads may identify some of these patients. In any case, suspicion of ongoing myocardial ischaemia is an indication for a primary PCI strategy even in patients without diagnostic ST-segment Elevation.

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)

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Hypertrophie-Schweregrade

Wanddicke (m/w) 

normal bis 10/9mm
leichtgradig bis 13/12mm
mittelgradig bis 16/15mm
hochgradig darüber

Masse nach Linearmethode (m/w) 

normal bis 115/95 g/m2
leichtgradig bis 131/108 g/m2
mittelgradig bis 148/121 g/m2
hochgradig darüber

Lang R, Badano L, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf F, Foster E, Goldstein S, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard M, Rietzschel E, Rudski L, Spencer K, Tsang W and Voigt J-U (2015) Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 1: 1-39.e14.

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Dauer der dualen Plättchenhemmung beim CCS

Normal:  6 Monate (I A)

Bei einem erhöhten Risiko für eine lebensbedrohliche Blutung sollte erwogen werden,  auf 3 Monate zu reduzieren (IIa A)

Bei einem sehr hohen Risiko für eine lebensbedrohliche Blutung könnte erwogen werden, auf  1 Monat zu reduzieren (IIb A)

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)

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Plausibilitätskontrolle hochgradige Aorteninsufizienz über das effektive SV

Ein Patient kommt ohne größere Beschwerden zur Abklärung der AI ins Echolabor, mit der Fragestellung, ob eine hochgradige AI vorliegt.  HF 50/min, RR 140/80 mmHG.

Eine hochgradige Aorteninsuffizienz hat laut Leitlinien eine Regurgitationsfraktion von min 50%.

Ermittelt man dopplersonographisch ein Vorwärts-Schlagvolumen von 100 ml am LVOT, so wäre bei hochgradiger AI das effektive Schlagvolumen bei max. 50 ml.

Wenn die Herzfrequenz 50/min beträgt, dann wäre das HZV 2,5  Liter und der Cardiac Index bei 1,2 Liter/m2

Per Definition liegt aber bereits bei einem CI unter 2,2 Liter/m2 ein kardiogener Schock vor.

Damit wäre die Plausibilitätskontrolle nicht bestanden.

Hagendorff, Andreas: Mitteldeutscher Echokardiographiekongress 2021

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Wovon hängt die Größe eines Regurgitationsjets ab?

Regurgitationsfläche

Regurgitationsgeschwindigkeit

Momentum = A * v²

Geometrie: Rundliche Regurgitationsöffnungen machen geringere Geschwindigkeiten als schlitzförmige

Großer Druckgradient (driving pressure) geht mit großer Geschwindigkeit einher: Blutdruck

Jets entlang der Wand verlieren Momentum

Zu große Öffnungen machen eine Verringerung der Geschwindigkeit

Nyquist limit: je niederer, desto mehr kommen Jertanteile mit niedriger Geschwindigkeit hinzu

Je höher die PFR, desto geringer der Jet

Dopplergain

Regurgitationswinkel

Transducer-Frequenz: je höher desto eher ist der Doppler-Shift bei niedrigeren Geschwindigkeiten (aber im TTE Abschwächung in der Tiefe mit gegenteiliger Wirkung)

Zoghbi at all, 2017

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Stressecho bei HOCM

(1) Klinische Manifestationen einer HOCM: Asymptomatisch, Herzinsuffizienz, plötzlicher Herztod.  Verlauf: Diastolische Dysfunktion, MR, LVOT-Obstruktion.

(2) Manöver zur Provokation eines Gradienten: Stehen, Valsava, Belastung, Nitrat.

(3) Indikation für Stressecho: wenn in Ruhe durch Manöver kein Gradient von 50mmHG ausgelöst werden kann (IIaB ACC/AHA).

(4) Durchführung: Der Stresstest wird mit dem Liegeergometer durchgeführt. Stufen: ruhe 25 Watt-50Watt-Erholung. Die Parameter werden werden bei Belastung  und zu Beginn der Erholungsphase gemessen, wenn die Vorlast zurückgeht. Parameter: RR, Gradient, sPAP, E/e’ , MR, EKG

(5) Betablocker-Medikation kann zu einer Abmilderung des Gradienten führen.

(6) Dobutamin sollte nicht als Stressor verwendet werden
– niedriger positiv prädiktiver Wert
– wird schlecht toleriert
– nicht physiologisch

(7) Bei Patienten mit V.a. symptomatische Obstruktion sollte bei negativem Test zusätzlich im Stehen der Gradient gemessen werden.

(8) Ungünstige Prognose: Hypotonie, ST-Senkung, Gradient über 50 mmHG, zunehmende MR, Zunahme von E/e’.

(9) Strain als Zusatzparameter: normalerweise Zunahme unter Belastung, eine nur geringe Zunahme tritt häufiger bei HCM als bei Sportlerherz auf.

(10) Eine paradoxe Abnahme des Gradienten unter Belastung ist prognostisch günstig und spricht für eine andere Ursache der Beschwerden. 

Lancellotti P, Pellikka P, Budts W, Chaudhry F, Donal E, Dulgheru R, Edvardsen T, Garbi M, Ha J-W, Kane G, Kreeger J, Mertens L, Pibarot P, Picano E, Ryan T, Tsutsui J and Varga A (2016) The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging 11: 1191–1229.

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Dilatative Kardiomyopathie und Embolierisiko

Risikofaktoren für die Entstehung von Thromben bei Patienten mit DCM sind eingeschränkte Myokardkontraktilität, LV-Dilatation, endotheliale Läsionen und VHF. Jeder 5. Patient mit DCM entwickelt Thromben. Das Embolierisiko ist bei Patienten mit ischämischer und nichtischämischer DCM ähnlich hoch.

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

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Linker Ventrikel als Emboliequelle

Was sind die Ursachen für LV-Thromben?

Die häufigsten Ursachen sind die KHK, insbesondere nach Myokardinfarkt, aber auch DCM und Takozubo-Kardiomyopathie.

Wie häufig kommt es nach Infarkt zu Thromben?

insgesamt 9%, nach Vorderwandinfarkt bis zu 39%

Warum kommt es beim Myokardinfarkt zu Thromben?

Stasis, entzündliches nekrotisches Myokard

Woran erkennt man den Thrombus?

eher echodicht
häufig im Bereich eines Aneurysmas
Abgrenzung zum Myokard
Strukturierung anders als das Myokard
Scharfe Abgrenzung zum Blut
Sichtbar während des gesamten Herzzyklus
Sichtbar in verschiedenen Ebenen

Gibt es verschiedene Thromben?

Protuberant = Der Hauptanteil grenzt an Blut
Gestielter Thrombus
Adhäsions-Thrombus
Muraler Thrombus
Mobiler Thrombus

Ist ein TTE gut geeignet, um ein LV-Thrombus zu diagnostizieren? 

Im TTE werden maximal  33% aller Thromben erkannt.  Mit Kontrastmittel kann dieser Wert  (Sensitivität) auf 66% gesteigert werden.  Zum Vergleich: im MRT beträgt die Sensitivität 99%. Die Spezifität ist sogar nahezu 100%. Also wird sehr selten bei einem Patient ohne Thrombus ein Thrombus diagnostiziert.

Wie häufig kommt es nach einem Herzinfarkt zu einem Schlaganfall? 

Die Schlaganfall -Prävalenzrate unter den Herzinfarktpatienten beträgt während des akuten Geschehens 11 von 1000 und steigt innerhalb eines Jahres auf 21 von 1000. Die Wahrscheinlichkeit ist höher bei Patienten mit Diabetes, arterieller Hypertonie, schwerer Herzinsuffizienz und VHF. Bei Vorderwandinfarkten kommt es häufiger zu einem Schlaganfall. Auch die Thrombus-Morphologie spielt eine Rolle: gestielte und mobile Thromben haben ein höheres Embolierisiko als adhärente, immobile Thromben. In den ersten 3 Monaten, wenn sich der Thrombus in der Bildungsphase befindet, ist das Embolierisiko am höchsten.

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

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Myxome als Emboliequelle

Ursprung: Endokard

Häufigste Lokalisation: Fossa Ovalis, atypisch in anderen Regionen : LA, RA, LV, RV

Carney-Syndrom: familär, multiple Myxome, junge Patienten

Makroskopisch:  polypoid, gestielt, villös

Mikroskopisch: myxoid, im Tumor Hämorrhargien und Verkalkungen

Klinik: systemische Symptome, Embolisierung  in 75%, Obstruktion

Risikofaktoren für Embolisierung: unregelmäßige Oberfläche, atyptische Lokalisation, großer Tumor

Aufgaben der Bildgebung: Lokalisation, Insertion, Größe, Mobilität, Risiko für Embolisierung

TTE oder TEE: Ein TEE hilft, den Ansatzpunkt des Tumors zu identifizieren.

CT: hypodense, nur geringe Jodkontrastanreicherung, daher DD zu Thrombus schwierig.

MRT: Differenzierung mit Thromben durch Gadolinium-Anreicherung.

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

 

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Herzkatheter bei Patienten nach Reanimation ohne STEMI

individualisiertes Vorgehen
– neurologischer Status
– hämodynamischer Status

COACT-Studie: Einschlusskriterien bei den 552 Patienten
– Patienten wurden außerklinisch reanimiert
– keine Hinweise für einen  STEMI
– kein kardiogener Schock

Randomisiert zu
1) sofortige Angiographie
2) elektive Angiographie

Ergebnis
Zwischen diesen Gruppen  gab es kein Unterschied in der 90-Tages-Überlebensrate.

Schlussfolgerungen
– Es erscheint angemessen, bei dieser Patientengruppe keine sofortige Angiographie durchzuführen.
– Weitere Studien werden  derzeit durchgeführt und müssen beachtet werden.  

Leitlinien- Empfehlung
IIa Keine sofortige Angiographie bei dieser Patientengruppe

Anmerkung
in den aktuellen Reanimationsleitlinien (2021) wird die Empfehlung ausgegeben, dass auf eine sofortige Angiographie verzichtet werden kann, wenn es keine Hinweise für eine anhaltende myokardiale Ischämie gibt. 2

  1. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt D, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale C, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis B, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten F, Sibbing D and Siontis G (2020) 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J
  2. Perkins G, Graesner J-T, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, van de Voorde P, Madar J, Zideman D, Mentzelopoulos S, Bossaert L, Greif R, Monsieurs K, Svavarsdóttir H and Nolan J (2021) European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation: 1–60.