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OP-Indikationen bei chronischer Aorteninsuffizienz
Eine hochgradige Aorteninsuffizienz sollte operiert werden, wenn eine der folgenden Begebenheiten vorliegt:
eine Symptomatik besteht (Empfehlungsklasse I, Evidenzlevel B)
– bei fraglicher Symptomatik sollte ein Belastungstest durchgeführt werden.
eine LV-Dysfunktion besteht (EF<50%) (Empfehlungsklasse I, Evidenzlevel B)
– auch bei starker Abnahme der LV-Funktion
eine Bypass-Indikation besteht (Empfehlungsklasse I, Evidenzlevel C)
eine schwere LV-Dilatation besteht (LVEDD>70mm, LVESD > 50mm, LVESDi > 25 mm) (Empfehlungsklasse IIa, Evidenzlevel B)
– auch bei rascher Zunahme der Diameter
das Heartteam zu dem Entschluss kommt, dass eine Aortenklappen-Rekonstruktion möglich ist. (Empfehlungsklasse I, Evidenzlevel C)
Baumgartner H, Falk V, Bax J, Bonis M de, Hamm C, Holm P, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Rodriguez Muñoz D, Rosenhek R, Sjögren J, Tornos Mas P, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S and Zamorano J (2017) 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 36: 2739–2791.
KHK-Screening bei asymptomatischen Patienten.
I C Das SCORE-System sollte bei Patienten über 40 Jahre ohne Risikofaktoren angewandt werden.
I C Definition positive Familienanamnese: Ein Verwandter ersten Grades hatte unter 55 Jahren oder eine Verwandte ersten Grades hatte unter 65 die Erstdiagnose KHK.
Nur asymptomatische Patienten mit hohem Risiko sollten einer weiteren nicht-invasiven oder invasiven Diagnostik zugeführt werden.
Personen mit Krebserkrankungen oder inflammatorischen Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder Lupus bedürfen eines engmaschigeren Screenings.
Bei Personen, deren Gesundheit die öffentliche Sicherheit tangieren, ist es angemessen, sie regelmäßig auf Belastungskapazität und Herzerkrankungen zu screenen, auch aus juristischen Gründen.
Empfehlungsgrade im Einzelnen: IIb B Calciumscore, IIb B Carotisdoppler, III A Intima-Media-Dicke, IIb B ABI, IIb B CT oder funktionelle Tests bei hohem Risiko, III C CT oder funktionelle Tests bei niedrigem Risiko, IIb B Belastungs-EKG, III Abnahme von Biomarkern.
KHK-Patienten mit Niereninsuffienz
Das kardiovaskuläre Risiko steigt umgekehrt proportional zur glomerulären Filtrationsrate.
Bei Nierenpatienten treten häufiger stumme Ischämien auf.
IB Iodhaltige KM sollten nur sehr begrenzt eingesetzt werden.
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist eine Bypass-OP mit einem höheren Kurzzeit-Risiko und PCI mit einem höheren Langzeit-Risiko verbunden.
Klappenerkrankungen bei Patienten mit KHK
Eine Koronarangiographie vor Klappen-OP ist in folgenden Fällen indiziert:
– bekannte KHK
– nachgewiesene Ischämie
– LV-Dysfunktion
– Über 40
– postmenopausal
– ab einem kardiovaskulären Risikofaktor.
Ein Coronar-CT anstelle einer Aniographie kann bei niedrigem Risiko für KHK erwogen werden.
Eine PCI sollte vor einer Transkatheter-Klappenimplantation erwogen werden bei über 70% Stenose eines proxmalen Gefäßsegments.
Blutdruckeinstellung bei KHK-Patienten
Arterielle Hypertonie ist der häufigste kardiovaskuläre Risikofaktor.
Eine Verminderung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHG führt zu einer Verminderung des KHK-Risikos um 17%.
IA Patienten mit KHK sollten zur Blutdruckeinstellung Betablocker und ACE-Hemmer erhalten, bei Angina pectoris Betablocker und Calciumantagonisten.
IA Bei KHK-Patienten sollte ein in der Praxis gemessene Blutdruck syst. unter 130 mmHG (ab 80 Jahre unter 140 mmHG) und diastolisch unter 90 mmHG sein.
Ein ambulant gemessener Blutdruck sollte tags unter 135/85 mmHG und nachts unter 120/ 70 mmHG sein.
Risikostratefizierung bei KHK
Risikostratefizierung erfolgt anhand
IB klinischer Einschätzung
IB diagnostische Tests
IC Echo mit LV-Funktion
IB Stress-Bildgebung
IB CTA
IB Stress-EKG wenn geeignet
IA ICA + FFR bei Hochrisikoprofil
IA ICA +FFR bei bekannter KHK
IIaB ICA + FFR bei unklarer Stress-Bilgung
Ischämienachweis
IIbB Strainmessung bei Patienten mit EF über 35%
IIIC ICA als alleinige Methode
Definition hohes Risiko
Spect und PET: Ischämieareal über 10%
Stress-Echo und MRT: mind. 3 Segmente mit belastungsindizierter Ischämie
CCT: 3-Gefäß-KHK+ proximale Stenose, HS, prox RIVA
FFR: max 0,8
IFR: max 0,89
Bei einem hohen Risiko beträgt die jährliche kardiale Mortalität mindestens 3%, bei einem niedrigen Risiko unter 1%.
Coronar-CT
Bei nicht flusslimiertenen Coronarstenosen sollten eine nicht-invasive Therapie erhalten.
Bis zu 90% Stenosen sind nicht notwendigerweise funktionell signifikant.
AngioCT ist einer funktionelle Bildgebung nicht unterlegen.
CCT-basierte FFR-Messung ist einer invasiven FFR-Messung nicht unterlegen.
Nichtinvasive funktionelle Tests
Bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer KHK (über 15%) mit typischen Beschwerden, die (1) schon bei geringer Belastung auftreten oder (2) therapierefraktär sind, ist eine invasive Abklärung sinnvoll.
Eine Revaskularisation sollte bei invasivem Nachweis einer hämodynamischen Relevanz erfolgen.
Bei Patienten mit intermediärem Risiko für eine KHK sollte zunächst eine nichtinvasive funktionelle Ischämiediagnostik oder eine CTA durchgeführt werden.
Funktionelle Tests: Stress-MRT, Stress-Echo, SPECT, PET, myokardial-KM-Echo
Nichtinvasive funktionelle Tests haben eine hohe Genauigkeit für die Diagnose von flusslimitierenden Coronarstenosen.
Basistests bei KHK
Labor:
– IB kleines Blutbild
– IC SD-werte
– IB Nüchtern-BZ und HBA1c
– IA Nüchtern-Lipidprofil: Cholesterin, HFL, LDL, TG
– IA Nierenwerte ,
– Harnsäure, da Hyperurikämie eine häufige Komorbidität der KHK ist,
– IA bei V.a. instabile AP Troponin
IC Ein EKG sollte bei allen Patienten mit Angina pectoris geschrieben werden.
Mögliche EKG-Veränderungen bei Ischämie sind:
– Endstreckenveränderungen
– LSB
– AV-Block
– pathologische Q-Zacken
Vorhofflimmern ist eine mögliche Ursache für atypische Thoraxschmerzen.
ST-Senkungen während einer supraventrikulären Tachykardie haben keinen prädiktiven Wert .(14)
Eine Prinzmetal-Angina zeigt sich durch laufende ST-Hebungen aus.
IIaC In einzelnen Fällen kann ein 12-Kanal-Langzeit-EKG zur Erfassung vasospastischer Episoden erwogen werden,
IIIC es sollte jedoch nicht als Ersatz für ein Belastungs-EKG eingesetzt werden.
IC Bei Patienten mit Thoraxschmerzen und supraventrikulärer Tachykardie wird ein ambulantes Langzeit-EKG empfohlen.
IB Zweck der Echo-Untersuchung bei KHK-Evaluation
– Ausschluss anderer Ursachen
– Wandbewegungsstörungen nachweisen
– LV-EF bestimmen
– LV-Funktion zur Risiko-Stratefizierung bestimmen
LV-Funktion oft normal
Wandbewegungsstörung mit Verteilungsmuster entsprechend der Koronararterien ist typisch
Strain-Kennzeichen in
– frühsystolische Verlängerung
– verminderte systolische Verkürzung
– postsystolische Verkürzung
Diastolische Funktionsstörung
– frühes Zeichen der Ischämie
– häufiges Zeichen bei mikrovaskulärer Funktionsstörung.
Echo schließt alternative Ursachen des Thoraxschmerz aus
– Klappenfehler
– Herzinsuffizienz
– Kardiomyopathien
IC Ein Röntgenthorax ist nur bei Patienten mit atypischen Beschwerden, Herzinsuffizienz oder pulmonalen Problemen indiziert.