Autor: SIN

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Linker Ventrikel als Emboliequelle

Was sind die Ursachen für LV-Thromben?

Die häufigsten Ursachen sind die KHK, insbesondere nach Myokardinfarkt, aber auch DCM und Takozubo-Kardiomyopathie.

Wie häufig kommt es nach Infarkt zu Thromben?

insgesamt 9%, nach Vorderwandinfarkt bis zu 39%

Warum kommt es beim Myokardinfarkt zu Thromben?

Stasis, entzündliches nekrotisches Myokard

Woran erkennt man den Thrombus?

eher echodicht
häufig im Bereich eines Aneurysmas
Abgrenzung zum Myokard
Strukturierung anders als das Myokard
Scharfe Abgrenzung zum Blut
Sichtbar während des gesamten Herzzyklus
Sichtbar in verschiedenen Ebenen

Gibt es verschiedene Thromben?

Protuberant = Der Hauptanteil grenzt an Blut
Gestielter Thrombus
Adhäsions-Thrombus
Muraler Thrombus
Mobiler Thrombus

Ist ein TTE gut geeignet, um ein LV-Thrombus zu diagnostizieren? 

Im TTE werden maximal  33% aller Thromben erkannt.  Mit Kontrastmittel kann dieser Wert  (Sensitivität) auf 66% gesteigert werden.  Zum Vergleich: im MRT beträgt die Sensitivität 99%. Die Spezifität ist sogar nahezu 100%. Also wird sehr selten bei einem Patient ohne Thrombus ein Thrombus diagnostiziert.

Wie häufig kommt es nach einem Herzinfarkt zu einem Schlaganfall? 

Die Schlaganfall -Prävalenzrate unter den Herzinfarktpatienten beträgt während des akuten Geschehens 11 von 1000 und steigt innerhalb eines Jahres auf 21 von 1000. Die Wahrscheinlichkeit ist höher bei Patienten mit Diabetes, arterieller Hypertonie, schwerer Herzinsuffizienz und VHF. Bei Vorderwandinfarkten kommt es häufiger zu einem Schlaganfall. Auch die Thrombus-Morphologie spielt eine Rolle: gestielte und mobile Thromben haben ein höheres Embolierisiko als adhärente, immobile Thromben. In den ersten 3 Monaten, wenn sich der Thrombus in der Bildungsphase befindet, ist das Embolierisiko am höchsten.

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

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Myxome als Emboliequelle

Ursprung: Endokard

Häufigste Lokalisation: Fossa Ovalis, atypisch in anderen Regionen : LA, RA, LV, RV

Carney-Syndrom: familär, multiple Myxome, junge Patienten

Makroskopisch:  polypoid, gestielt, villös

Mikroskopisch: myxoid, im Tumor Hämorrhargien und Verkalkungen

Klinik: systemische Symptome, Embolisierung  in 75%, Obstruktion

Risikofaktoren für Embolisierung: unregelmäßige Oberfläche, atyptische Lokalisation, großer Tumor

Aufgaben der Bildgebung: Lokalisation, Insertion, Größe, Mobilität, Risiko für Embolisierung

TTE oder TEE: Ein TEE hilft, den Ansatzpunkt des Tumors zu identifizieren.

CT: hypodense, nur geringe Jodkontrastanreicherung, daher DD zu Thrombus schwierig.

MRT: Differenzierung mit Thromben durch Gadolinium-Anreicherung.

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

 

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Herzkatheter bei Patienten nach Reanimation ohne STEMI

individualisiertes Vorgehen
– neurologischer Status
– hämodynamischer Status

COACT-Studie: Einschlusskriterien bei den 552 Patienten
– Patienten wurden außerklinisch reanimiert
– keine Hinweise für einen  STEMI
– kein kardiogener Schock

Randomisiert zu
1) sofortige Angiographie
2) elektive Angiographie

Ergebnis
Zwischen diesen Gruppen  gab es kein Unterschied in der 90-Tages-Überlebensrate.

Schlussfolgerungen
– Es erscheint angemessen, bei dieser Patientengruppe keine sofortige Angiographie durchzuführen.
– Weitere Studien werden  derzeit durchgeführt und müssen beachtet werden.  

Leitlinien- Empfehlung
IIa Keine sofortige Angiographie bei dieser Patientengruppe

Anmerkung
in den aktuellen Reanimationsleitlinien (2021) wird die Empfehlung ausgegeben, dass auf eine sofortige Angiographie verzichtet werden kann, wenn es keine Hinweise für eine anhaltende myokardiale Ischämie gibt. 2

  1. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt D, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale C, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis B, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten F, Sibbing D and Siontis G (2020) 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J
  2. Perkins G, Graesner J-T, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, van de Voorde P, Madar J, Zideman D, Mentzelopoulos S, Bossaert L, Greif R, Monsieurs K, Svavarsdóttir H and Nolan J (2021) European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation: 1–60.
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Atriale Kardiomyopathie

Atriale KM ist definiert als zu Symptomen führende Änderungen bezüglich
– Struktur (Volumen)
– Architektur (Fibrose, MRT)
– Kontraktilität (Strain)=
– Elektrophysiologie

Patienten haben die atriale KM als unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung eines Schlaganfalls, unabhängig davon, ob VHF besteht.

Je schlechter die LA-Reservoir Funktion, desto höher das Schlaganfall-Risiko.

Ursache für atriales Remodelling
– kardiovaskuläre Erkrankungen
– Risikofaktoren
– Alter

Folgen von atrialem Remodelling
– Fibrose
– endotheliale Dysfunktion
– mechanische Dysfunktion
– erhöhte Thrombogenität nach Virchows trias

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

 

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LAA-Morphologie und Risiko-Stratefizierung für embolischen Schlaganfall

In einer Meta-Analyse wurden 8 Studien mit fast 3000 Patienten untersucht. Dabei zeigte sich, dass das TE-Risiko bei Patienten mit chicken wing LAA am niedrigsten war.

“Eight studies with 2596 patients were included. Eighty-four percent (n=1872) of patients had a CHADS2 score of <2. TE risk was lower in chicken wing morphology than in non-chicken wing morphology (OR 0.46; 95% CI 0.36-0.58). Likewise, chicken wing morphology had lower TE risk than did other morphologies (chicken wing vs cauliflower: OR 0.38; 95% CI 0.26-0.56; chicken wing vs windsock: OR 0.48; 95% CI 0.31-0.73; chicken wing vs cactus: OR 0.49; 95% CI 0.36-0.66).”

Lupercio F, Carlos Ruiz J, Briceno D, Romero J, Villablanca P, Berardi C, Faillace R, Krumerman A, Fisher J, Ferrick K, Garcia M, Natale A and Di Biase L (2016) Left atrial appendage morphology assessment for risk stratification of embolic stroke in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis. Heart rhythm 7: 1402–1409.

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LAA-Dysfunktion

Der LAA enthält Mm. pectinati.

Ein erhöhten LAA-Thrombus-Risiko besteht bei
– hohem E/e’
– LA-Dilatation
– verminderter LA-Strain-Wert
– verminderte LAA-Füllungsgeschwindigkeit
– verminderte LAA-Leerungsgeschwindigkeit (<20cm/s)
– LVEF
– LA-SEC
– Zahl der LAA-Lobi
– Morphologie
– Größe des LAA-Eingangs (CT)
– LA-Fibrose (MRT)

Die Chicken wing Morphologie hat das geringste Risiko für Thromben. 

In a meta-analysis of eight studies, patients with chicken wing morphology were less likely to have an embolic event compared with the other LAA morphologies.

CT kann LAA-Thromben mit ähnlicher Genauigkeit wie TEE diagnostizieren.

Cohen et al. (2021)

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Spontanechokontrast (SEC)

Schweregrad SEC
1 minimal verteilt (nur durch Gain-Erhöhung zu sehen)
2 minimal verteilt (ohne Gain-Erhöhung zu sehen)
3 Wirbelungen im LAA, im LA weniger
4 Wirbelungen in LAA und LA ähnlich

Sludge ist definiert als dynamische echodichte Struktur und gilt als Vorstufe des Thrombus.

Sludge ist verbunden mit einem erhöhten Thromboembolierisiko und erhöhter Mortalität.

SEC nimmt bei zunehmendem Schweregrad der MR ab.

Among patients with AF of different causes, greater than mild mitral regurgitation was much less associated with LA SEC than mild or lesser mitral regurgitation.

SEC kann im Gegensatz zu Sludge durch eine Antikoagulation nicht reduziert werden.

Sludge has been reported to be abolished with appropriate anticoagulation, in contrast to SEC.

Cohen at al. (2021)

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Schlaganfall-Risiko bei Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern

Ein kardiologisches Ereignis kann nach Kardioversion von VHF auftreten, selbst wenn kurz vor der KV kein Thrombus im LAA nachgewiesen wurde.

Die Prävalenz von VHF beträgt unter allen Erwachsenen 0,4%, bei den über 75 jährigen aber 10%.

Jeder 4. Patient mit cryptogenem Schlaganfall hat subklinisches VHF.

Bei der multilobulären “chicken-wing-Form” des LAA kommt es häufiger zu Thromben wie bei den anderen Formen Cactus (ein Lobus mit Stacheln), Cauliflower (ein Lobus mit Buchten) und Windsock (ein glatter Lobus).

The loss or reduction of LA and LAA contractility during AF causes a reduction of LAA emptying and an increase in blood stasis, which is favoured by the chicken-wing (cul-de-sac) shape and multilobate anatomical structure of the LAA.

Parameter für das thromboembolische Risiko bei VHF sind
– Chadsvask-Score
– Dauer des VHF
– Dauer der Antikoagulation
– LAA-Anatomie
– LAA- Kontraktilität (Entleerungsgeschwindigkeit)
– Spontanechos
– LA-Reservoir-Funktion
– LA-Volumen

CT-Angiography kann als Alternative zum LAA-Thrombenausschluss verwendet werden, wenn es Kontraindikationen für eine TEE-Untersuchung gibt.

Die LA-Reservoir-Funktion kann mittels Strain ermittelt werden.

Patienten mit VHF, das über 24h dauert, haben ohne Antikoagulation ein erhöhtes Thromboembolierisiko.

Patienten mit Vorhofflattern haben ein erhöhtes Risiko für
– Schlaganfall
– Mortalität
– Spontanecho-Kontrast
– Vorhofthromben
– thromboembolische Ereignisse

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

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Rheumatische Klappenerkrankung

Die Rheumatische Klappenerkrankung ist eine häufige Ursache der Mitralstenose.

Die rheumatische Klappenerkrankung tritt immer noch häufig in Entwicklungsländern auf.

Bei bis zu 20% der Patienten mit MS  kommt es zu embolischen Ereignissen, 3/4 dieser Ereignisse sind Schlaganfälle.

Embolische Ereignisse korrelieren nicht mit dem Schweregrad der Mitralstenose.

8-20% der Patienten mit MS und embolischem Ereignis haben SR.

Bei mittelgradiger und hochgradiger MS sollte Marcumar hat Antikoagulans eingesetzt werden. (2)

Bei Patienten mit MS, LA-Dilatation und Spontanechokontrast sollte eine Antikogulation unabhängig vom Rhythmus erwogen werden. (1)

Bei Patienten mit VHF und MS sollte eine Antikoagulation unabhängig vom CHADS-Vasc-Score durchgeführt werden.

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging

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LAA-Thromben

LAA-Thromben sind die häufigste kardiale Emboliequelle.

LAA-Thromben treten am häufgsten bei VHF und Mitralstenose auf.

Das Risiko für Thromboebolien kann über denCHADS-VASC Score ermittelt werden.

LAA-Thromben sind bei Pat. mit konstantem SR selten.

TEE ist Goldstandard für den Ausschluss von LAA-Thromben. Sie können mit hoher Sensititivität auch im CT und MRT erkannt werden.

Thromboembolien treten häufiger auf bei Patienten mit
– EF < 35
– komplexen Plaques der Aorta
– Spontanechokontrast
– PW-Doppler max 20 cm/s
– vermindertem LA-Strain
– LA-Dilatation.

Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, Soulat-Dufour L, Habib G, Lancellotti P, Evangelista A, Cujec B, Fine N, Andrade M, Sprynger M, Dweck M, Edvardsen T and Popescu B (2021) EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging