Autor: SIN

Häufig ist der Tod bei Patienten mit Herzinsuffizienz und milden Symptomen plötzlich und unerwartet. Viele dieser Herztode sind durch rhythmologische Ereignisse wie ventrikuläre Rhythmus-Störungen, Bradikardie oder Asystolie bedingt, andere durch vaskuläre Ereignisse.

Therapien, die das Fortschreiten kardiovaskulärer Erkrankungen aufhalten, reduzieren auch die Rate an plötzlichem Herztod, aber sie tragen nicht zur Behandlung von solchen Rhythmus-Ereignissen bei.

ICDs behandeln effektiv ventrikuläre Rhythmus-Ereignisse und verhindern, sofern es sich und transvenöse Systeme handelt, auch Bradykardien.

Antiarrhythmische Medikamente reduzieren ebenfalls die Rate an plötzlichem Herztoden, aber sie können die Gesamtmortalität nicht verbessern.

Sekundäre Prävention

ICDs reduzieren die Mortalität bei Patienten mit überlebtem plötzlichen Herztod oder ventrikulären Rhythmusstörungen, im Gegensatz zu Amiodaron.

Ein ICD wird zur Sekundärprävention nur empfohlen, wenn die Verlängerung des Lebens beabsichtigt ist. Dementsprechend sollten der Wille des Patienten, seine Lebensqualität und andere Erkrankungen, die zu einer Lebenserwartung unter einem Jahr führen, berücksichtigt werden.

Bei einer EF über 35% ist der Überlebensvorteil nicht gesichert.

Die Leitlinien empfehlen die Sekundärprophylaxe mit ICD nach einer ventrikulären Arrhythmie, die zur hämodynamischen Instabilität führte und die keine reversible Ursache hatte, insbesondere nicht innerhalb von 48h nach einem Myokardinfarkt aufgetreten ist (Klasse I, Grad A).

Primäre Prävention

In einer Studienanalyse konnte nachgewiesen werden, dass die Rate an plötzlichem Herztod in den letzten 20 Jahren um 44% gesenkt werden konnte. Die Ursachen sind die Verbesserung der Herzinsuffizienztherapie mit Betablocker, Aldosteronantagonisten, Sacubitril/Valsartan und CRT-Schrittmachern.

Amiodaron verbessert die Mortalität bei Patienten mit HFrEF nicht.  Auch Dronedaron und Klasse-I-Antiarrhythmika wie Flecainid sollten nicht zur Prophylaxe von ventrikulären Rhythmusstörungen verwendet werden, da sie in klinischen Studien die Mortalität erhöhen.

In der DANISH-Studie waren die Raten an plötzlichem Herztod mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie gering. Dementsprechend konnte durch einen Defibrillator keine signifikante Reduktion der Mortalität erreicht werden. Subgruppen-Analysen zeigte aber einen Benefit bei Patienten bis 70 Jahre. In einer aktuellen Metaanalyse war eine leichte Mortalitätsreduktion nachweisbar.

Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie haben ein höheres Risiko für einen plötzlichen Herztod als Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie, entsprechend ist auch der Nutzen eines Defibrillators höher.

Zwei Studien zeigten keinen Nutzen, wenn der Defibrillator in den ersten 40 Tagen nach Infarkt implantiert wird. Für diesen Zeitraum ist die Defi-Implantation kontraindiziert (Klasse III, Grad A).  Mindestens 3 Monate sollte versucht werden, durch optimale medikamentöse Therapie, die EF über 35 anzuheben.

Für Patienten mit einer EF über 35 gibt es keine gesicherte Daten. Derzeit läuft eine Studie zum Nutzen eines ICDs bei Patienten mit einer Narbe und einer EF über 35%.

Eine Indikation für eine Primärprophylaxe mit einem ICD haben Patienten mit Herzinsuffizienz der NYHA-Klassen II und III, die trotz mindestens 3 monatiger optimaler medikamentöser Therapie eine EF nicht über 35 %, grundsätzlich eine Lebenserwartung über 1 Jahr und einen ordentlichen funktionellen Status haben.  Bei ischämischer Kardiomyopathie besteht Empfehlungsklasse I, bei nicht ischämischer Kardiomyopathie Empfehlungsklasse IIa, jeweils bei Evidenzlevel A.

Patientenselektion

Patienten mit NYHA-IV-Herzinsuffizienz trotz optimaler Therapie profitieren nicht von einer ICD-Implantation, da die Mortalität durch Herzversagen, das nicht mit plötzlichem Herztod zusammenhängt, stark zunimmt (Klasse III, Grad C). Eine Ausnahme ist, wenn die Patienten auf ein CRT, ein VAD oder eine Transplantation warten.

Bei Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie sollte bezüglich der Indikation für ein ICD auf die Ätiologie und auf die Narbenausdehnung im MRT.  Zum Beispiel ist bekannt, dass Sarkoidose ein besonders hohes Risiko im Vergleich zu anderen nicht-ischämischen Kardiomyopathien hat.

Patienten sollten bezüglich des Nutzens eines Defi aufgeklärt werden. Sie sollten in den Entscheidungsprozess stets einbezogen werden. Sie sollten über OP-Komplikationen, unangemessene Schockabgaben, Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit, Möglichkeit der Deaktivierung und Notwendigkeit der Explantation bei Infekten oder bei Erholung der LV-Funktion aufgeklärt werden (Klasse IIa, Grad B).

Wenn die ICD-Batterie am Ende ist, sollte nicht automatisch ein Ersatz erfolgen. Vielmehr ist die Indikation erneut zu überprüfen. Dabei ist zu evaluieren, ob das Risiko für plötzlichen Herztod abgenommen hat, oder andere Risiken diesem Risiko nun überwiegen (Klasse IIa, B).

Programmierung

Die ICD-Programmierung erfolgt konservativ, mit langer Latenz zwischen Detektion und Schockauslösung. Es wird so programmiert, dass minimal stimuliert (VVI bei 40/min) und defibriliert (>200/min) wird.

Subkutane ICDSs und Life-West

Subkutane ICDs sind nicht weniger effektiv als herkömmliche und haben eine ähnliche Komplikationsrate (z.B. unangemessene Schockabgaben). Mögliche Indikationen sind schwierige Venenverhältnisse und Sonden-Endokarditis.

Sie haben aber keine Pacer-Möglichkeit, können daher weder im Rahmen von Bradykardien, noch zum anti-tachykarden Pacing oder in Zusammenhang mit einem CRT-Device eingesetzt werden. Studien zur Sicherheit und Effizienz sind im Gange.

Tragbare Defibrillatoren können erwogen werden für eine eingeschränkte Zeitdauer bei Hoch-Risiko-Patienten, als Überbrückung bis zur  ICD-Implantation (Klasse IIb, Grad B).   In der VEST-Studie konnte nicht nachgewiesen werden, dass bei Herzinfarktpatienten mit einer EF unter 35% die Mortalitäts-Rate für den arrhythmogenen Herztod gesenkt werden kann.