Welche Nachteile hat ein Handheld-Echogerät? 
kleinere Auflösung, kleiner Darstellung, kleiner Sektor

Welche Struktur erfordert eine gute Auflösung, um sie bei der LV-Volumetrie umfahren zu können? 
Endokardgrenze

Was sollte veranlasst werden, wenn im Focus eine Klappenabnormalität zu sehen ist? 
Eine vollständige Echountersuchung

Wie sollte der Schallkopf in der parasternalen Einstellung bewegt werden, wenn Lungengewebe zu sehen ist? 
nach medial und inferior

Wie ist die normale Form des linken Ventrikels? 
Wie eine Pistolenkugel (bulletshape)

Wofür spricht, wenn die Bullet-Shape nicht zu sehen ist? 
Dass der Apex verkürzt angeschnitten ist

Wo sollte im korrekten 4-Kammer-Blick das Septum liegen ? 
In der Winkelhalbierenden des Sektorausschnitts

Wo sollte in der korrekten parasternalen Einstellung die Aortenklappe liegen? 
In der Winkelhalbierenden von Ventrikel und Aorta

Wie sollten die AK-Taschen in der korrekten parasternalen langen Achse zu sehen sein? 
gleich lang

Wie sollten verschiedene Anlotungen bezüglich einer pathologischen Struktur sein? 
sich ergänzend, nicht sich widersprechend

Was sollte man machen, wenn Focus-Befund und Klinik nicht zusammenpassen? 
ziel orientiertes Echo durch Experten veranlassen

Die Beurteilung des Focusbefundes bei einem intubierten Patient bedarf der Miteinbeziehung welcher klinischen Parameter? 
Beatmung, Blutdruck, Blutgase

Nennen Sie 2 gegensätzlich zu therapierende Ursachen des kardiogenen Schocks.
– LV-Dysfunktion: inotrope Substanzen
– Obstruktion des Ausflusstraktes: weglassen inotroper Substanzen

Wie kann sich ein hoher PEEP auf den Echobefund auswirken? 
simuliert RV -Belastung (Dilatation, niedrige TAPSE)

Wann ist das Volumenreagibilitäts-Zeichen falsch negativ?
bei Beatmung: gestaute Vena cava spricht nicht zwingend für Hypervolämie

Wann ist das Volumeagibilitätszeichen falsch positiv?
bei Lungenerkrankungen wie Asthma mit niedrigem intrathotakalen Druck –> Vena cava schmal trotz Volumenüberschuss

Kann man einen Perikarderguss beurteilen, wenn man keinen RV sieht?
sehr schwierig, ggf. ist der RV komprimiert

 

Allgemein Qualität Kompression CRP 30:2, EKG, Keine Unterbrechung, Sauerstoff, Kapnometrie, Zugang, Adrenalin alle 3-5 min, Amiodaron nach 3 Schocks

Defibrillierbar Schock 2 min KOmpression

PEA/Asystolie Ursachen: Hypoxie, Hypovol, Hypok, Hypotherm, LE, Pneu, PE, Toxine, Echo erwägen, Mechanische Kompression, Coro, ECMO

Besondere Bedingungen bei Reanimation für Focus: Viele Leute, wenig Platz, Licht, Zeit

Vor der Untersuchung: Gerät bereithalten, Tiefe, Focus, Speichern, Gain

Untersuchung einer gibt das Kommnado, max 10 sec, dann  speichern, wenn 10 sec um, dann Focus unterbrechen, wenn Kammerflimmern auftritt, unterbrechen, ideal 3 min, Interpretation außerhalb, dann kurze Mitteilung

Focus-basierter Abbruch? Eher nicht, ein stehendes Herz allein ist kein Grund aufzuhören

Spezielles Training in Rea notwendig, Teamwork

Extravasasele Flüssigkeit (B-Linies, wet-lungs-pattern) und Pleuraerguss.

Normal Reflexion von Ultraschall an der Pleuralinie

Lung sliding = Pleuralinie, nicht pathologisch

nur Pleuralinie macht lung slidung

Definition B-Linies = multiple (min 3) , diffus (min 2 Regionen auf einer Seite ),  bilateral

Wenige B-Lines kommen basal oft vor

Focale B-Linies z.B. lokales Ödem, oder frühes Stadium des Lungenödem

B-Linies + abnornale Pleuralinie  (irregulär) z.B. ARDS, Lungenfibrose

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Pleuraerguss wenig oder viel

Transudat (schwarz)

Ein echodichter Pleurerguss ist meist x),  Fibrös (Lungenentzündung oder Malignom)

Grad 1 trivial (nur Zwerchfellrippenwinkel, Grad 2 1 ICR, GRad 3 3 ICR, GRad 4 4 ICR, Grad 5 mehr als 4 ICR, V (ml) = 20 * maxDist perietale-viscerale Pleura (nur bei über 1cm) Beispiel: 60 x 20 ml = 1200 ml

Descending Aorta als Referenzpunkt = wenn anterior der Aorta = Perikarderguss

Perikarderguss geht max bis zur atrio-Ventrikuläre JUnktion

Zwerchfell trennt Pleura von Aszites

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Zur Untersuchung bietet sich die kardiale Sonde an, man kann aber auch die Konvexsonde verwenden.

Sonde = kardiale Sonde, horrizont entlang des ICR

8 Regionen
Vorne oben
Vorne unten
seitlich  oben
seitlich unten

links und rechts

anterior

upper part  entlang des ICR

lower part  entlang des ICR

lateral

upper part  entlang des ICR

lower part  entlang des ICR

Auf der rechten Seiten sieht man  zunächst die Leber und muss und lateral und posterior gehen, um Lungengewebe zu sehen.

ICR Pleuralinie suchen = Lungsliding, entlang ICR

Schneller mit nur 4 Regionen:
Vorne oben
Vorne unten
seitlich  oben
seitlich unten

Linkseitenlagerung

EKG

Halten des Schallkopfes

Schallen auf der linken Seite des Pat.

20 Untersuchungen mit Supervisor durchführen

tilt , move, angulate, kleine Bewegungen

Parasternal lange Achse: 3. ICR, links des Sternums, Marker Richtung re Schulter. RV, Septum, LV, posterior, Perikard, Aorta, AK, soll gerade sein, nicht schräg, AK in der Mitte,

Parasternal kurze Achse: im Uhrzeigersinn nach rechts drehen. Nach unten kippen: AK, MK, LV, Apex.

Apikale Achse 5. ICR, Herzspitzenstoß, Marker nach lins, Apex, RV, LV, MV, TV, laterale und mediale Verlagerung , Verkürzung, Bulletshape, manchmal ein ICR weiter unten

Subcostal: Rückenlage, unter den Rippen, Leber RV, LV, LA RA, beste Position in Rückenlage, am besten mit einatmen, aber sicher nicht immer möglich

Rotieren gegen Uhrzeiger: VCI, Lebervene ,

transhepatische Sicht der VC

wenn möglich die Reihenfolge einhalten. Auch in Rückenlage ist parasternale Einstellung möglich

Messung EDD, nicht immer, 55, IVS, 10,RV 35,Ao 40,LA 40

RV 1/3 LV 2/3

VC 20mm, 1 cm von Mündung

Report: Klinische Umstände, Indikation,

Speichern wenn immer möglich

 

Alle Geräte können verwendet werden: High-End- mobil- Handheld

High-End: gute Auflösung, nicht mobil, dürfen nicht vom Strom

Portable Maschinen:

Handheld: sehr mobil, Funktion, Perikard, B-Lines, IVC, Aortenklappe, nicht teuer, Maschine und Sonde, schlechte Auflösung, sind eigentlich nur eine Ergänzung zur körperlichen Untersuchung

Man muss sich mit der Maschine auskennen.

Linear, Sektor, ,  Phased Array (kleine Auflagefläche,  da kleines Fenster nur zur Verfügung steht)

Marker: R/L Orientierung des Bild, Konvention: Marker sollte rechts sein.   Nicht verwechseln RV und LV.

Gel: Impedanz zwischen Sonde und Oberfläche, ohne Geld geht die Sonde kapput

Licht ausschalten wenn möglich, meist nicht so gut möglich wie im Untersuchungsraum

Total-Gain entsprechend der Umgebung, Nicht zu viel dann Artefakte

Time-Gain-Kompensation in der Tiefe mehr gain

Focus im unteren Bereich des Herzens, nicht zu apical, in manchen automatische Focuseinstellung

Tiefe

Speichern

Report: kurz, Dokumentation. Klar darstellen dass es eine Focus-Untersuchug ist

 

Focus = Fokusierter kardialer Ultraschall

Point of Care Ultraschall

Standardierte, vereinfachte Protokolle

Ergänzung zur körperlichen Untersuchung

meist spezifische Notallsituationen

Sofortige Interpretation

Ergebnisse fließen in frühe Entscheidungen ein

Zielgererichter Ultraschall: meist spezifische Fragen (Klappen), muss vom Spezialist durch geführt werden

Vollständiger Ultraschall: muss vom Speziallist durchgeführt werden.

Protokoll: PLAX, PSAX, A4CH, S4CH, SIVC

nur 2D, kein Doppler

dauert nur wenige Minuten

nur Informationen, die zur Entscheidungsfindung beitragen

Ausschluss: Perikarderguss, Kardiomyopathie, Rechtsherzbelastung, Hypovolämie = Diagnosen, die spezifische Notfallmaßnahmen und Entscheidungen erfordern.

Primäre Ziele: LV-Funktion, RV-Funktion, Perikarderguss, Volumenstatus.

Zweitrangige Ziele: Klappenerkarnkungen und Raumforderungen

Evidenz: Man hat bei 240 Reanimationen bei Herzstillstand prähospitaler Focus durchgeführt: 80% der Focus hat die Entscheidung beeinflusst

Scenarien: Schock, Herzstillstand, Thoraxschmerz, Thoraxtrauma, Luftnot.

Keine Indikation: Klappenprothese , Schock. Dies erfordert einen zielorientierten Experten-Ultraschall — > Notfall Experten-Echo mit Messungen, und Einstellungen, die man bei Focus per Definition nicht macht.

Qualitative Evaluation, keine quantitative, keine Messungen, am besten Ja und Nein

zeitliche Begrenzung

keine High-End-Geräte

keine hohe Erfahrung des  Untersucher

Focus-Untersucher: Training erforderlich. ESC-Leitlinien für Training: Definition, Protokoll, Limitationen, praktisches Training.

3 Teile des praktischen Trainings: Herzultraschall, Lungenultraschall, Echo unter Reanimation

Teamwork/Interaktion: Kooperation mit ICU, Interventionalist, Echoexperte der relativ zügig hinzugezogen werden soll bei Unklarheiten.

Focus ist kein Ersatz für eine vollständige Untersuchung

Notfallprotokolle, die im Rahmen einer Focus-Ausbildung erlernt werden:

FEEL = Focused echo evaluation in Life Support

Während Reanimation

4 Anlotungen: PLAX, PSAX, A4C, Subcostal

LV-Funktion? RV-Funktion? Perikarderguss?

FATE = Focused assessed TTE

Bei schwer kranken Patienten

6 Anlotungen: PLAX, PSAX, A4C, Subcostal, RUQ für Pleura re  , LUQ für Pleura li

LV-Funktion und Größe ? RV-Funktion und Größe? Perikarderguss? Pleuraerguss?  

FAST = Focused assessed Sonoraphy in Trauma

Bei instabilen Traumapatienten

4 Anlotungen: Subcostal, RUQ, LUQ, Becken

Perikarderguss? Pleuraerguss? Freie Flüssigkeit?

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Lancellotti P and Cosyns B (2016). Lancellotti, P; Cosyns, B The EACVI echo handbook. Oxford University Press. Oxford.

Hyovolämischer Schock: LV hyperkinetisch, RV klein, IVC schmal, keine B-Linien, respiratorische Variabilität des SV, vorhandene Ansprechbarkeit auf Volumengabe (= fluid-responsiveness = SV-Zunahme um 15% bei Volumengabe oder passives Beinanheben).

Kardiogener Schock: LV dilatiert und hypokinetisch, IVC gestaut, B-Lines, Pleuraergüsse.

Distributiver Schock (Anaphylaxie, Sepsis): LV hyperkinetisch pder hypokinetisch. IVC schmal, B-Linies vereinzelt möglich. Bei septischer acute lung injury ist ein erhöhter sPAP möglich.

Perikardtamponade: Perikarderguss, IVC gestaut, spätdiastolischer und frühsystolischer RA-Kollaps (wenig spezifisch für Tamponade), frühdiastolischer RV-Kollaps (hoch spezifisch für Tamponade). Inspiratorische Zunahme des TV-Einstroms und Abnahme des MV-Einstroms. Tumorsuche. Suche nach Aortendissektion.

Lungenembolie: RV-Dilatation, RV-Dysfunktion, paradoxe Septumbewegung, PH, Thrombus im Truncus pulmonalis, IVC gestaut, LV klein

Pneumothorax: RV gestaut, IVC gestaut, Kein Sliding, kein Pungenpulse, keine B-Linien.

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Lancellotti P and Cosyns B (2016). Lancellotti, P; Cosyns, B The EACVI echo handbook. Oxford University Press. Oxford.

Focus = Bedside-Untersuchung, die das Ziel hat, eine limitierte Anzahl kritischer Herzerkrankungen wie Perikardtamponade, Links- und Rechtsherzinsuffizienz zu erkennen und den Volumenstatus einzuschätzen.

Ein strukturiertes Trainingsprogramm ist erforderlich, nur trainierte Mitarbeiter sollten eine Focus-Untersuchung durchführen.

Focus-Untersuchungen sollten bei Bedarf jederzeit durch eine vollständige Echo-Untersuchung ergänzt werden können.

Focus-Untersuchungen müssen wie vollständige Untersuchungen dokumentiert werden.

Focus-Untersuchungen müssen einer kontinuierlien Quailitätskontrolle unterliegen

Das Curriculum umfasst folgende Themenkomplexe:

1. Begriff Focus
2. Ultraschallgeräte
3. Monitore
4. Schallkopf
5. Geräteeinstellung
6. Anatomie
7. Technische Kenntnisse
8. Standarduntersuchung
9. Messungen
10. Screening
11. LV-Funktion
12. RV-Funktion
13. Volumenstatus
14. Perikarderguss
15. Klappen
16. Raumforderung
17. Herzstillstand
18. Schock
19. Atemnot
20. Lungenultraschall

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Neskovic A, Skinner H, Price S, Via G, Hert S de, Stankovic I, Galderisi M, Donal E, Muraru D, Sloth E, Gargani L, Cardim N, Stefanidis A, Cameli M, Habib G, Cosyns B, Lancellotti P, Edvardsen T and Popescu B (2018) Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. European heart journal cardiovascular Imaging 5: 475–481.