Stressecho bei Mitralinsuffizienz

Indikationen und Zielsetzung des Stressechos

Indikationen sind

  • Hochgradiges Vitium ohne Symptome
  • Mittelgradiges Vitium mit Symptomen
  • Low-Flow-Kondition

Ziel ist die Identifizierung der Patienten, die von einer Intervention profitieren

  • durch Verifizierung der Schweregradigkeit
  • durch Detektion der Symptome
  • durch Detektion von hämodynamischen oder morphologischen Auswirkungen

Protokolle 

Zu folgenden Zeitpunkten  der Stressechountersuchung sollten Bilder aquiriert werden:

  • Laufband: zu Beginn und sofort nach Belastung.
  • Liegerad: zu Beginn, bei niedriger und bei maximaler Auslastung

Dobutamin sollte zur Evaluation der Mitralinsuffizienz nicht verwendet werden, es sei denn man vermutet eine ischämieinduizerte MR.


Beispiel eines Stressechos bei Mitralinsuffizienz 

  • kaum Zunahme der EF und der GLS als Zeichen einer fehlenden kontraktilen Reserve.
  • dadurch Zunahme der MI und des TTPG.


Beurteilung

Bei der hochgradigen, aber asymptomatischen MR ist das Stressecho als positiv zu werten:

  • wenn unter dem Test Symptome auftreten
  • wenn der sPAP signifikant steigt
  • bei fehlender kontraktilen Reserve.

Bei primärer MR zeigen folgende Parameter eine eingeschränkte Prognose an:

  • Zunahme des Schweregrads (evaluiert über VC und PISA)
  • sPAP > 60 mmG (sollte im Protokoll nach Stress zuerst erhoben werden)
  • Verminderte kontraktile Reserve (Weniger als 5% Zunahme der EF, weniger als 2% Zunahme der GLS)
  • TAPSE < 19 mm

Eine Abnahme des Schweregrads der sekundären MR  unter Belastung bei erhaltener kontraktiler Reserve ist mit einer verbesserten Prognose assoziiert.


Therapieleitlinien

Nach den Leitlinien sollte bei Indikation zur Bypass-OP eine mittelgradige MR bei Symptomatik und Zunahme des PH unter Stress mitoperiert werden (Klasse IIa).

Eine primäre MR sollte bei einem sPAP über 60 mmHG nur in Ausnahmefälle operiert werden (Klasse IIb).


Literatur:

Lancellotti P, Pellikka P, Budts W, Chaudhry F, Donal E, Dulgheru R, Edvardsen T, Garbi M, Ha J-W, Kane G, Kreeger J, Mertens L, Pibarot P, Picano E, Ryan T, Tsutsui J and Varga A (2016) The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. European heart journal cardiovascular Imaging 11: 1191–1229. 2016-Nicht-ischämisches-Stressecho

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Textbaustein CRT-Screening

LV-EF < 35%. 

Optischer Aspekt: apical rocking, visuelle Dyssychonie, biphasische Septumbewegung, schnelle Einwärtsbewegung des basalen Septums (septal flash in der frühen Systole) im M-Mode und im Gewebedoppler-M-Mode.

Intraventrikuläres Delay(SPWMD = septal to posterior wall motion delay)
> 130ms

Aortic intraventrikuläres elektromechanisces Delay (A-EMD) im PW-Doppler
>140 ms.

Interventrikuläres elektromechanisches Delay (I-EMD) im doppelseitigen PW-Doppler
>40 ms

Diastolische Füllungszeit (PW-Doppler im MV-Einstromprofil)
<40%


Aortic intraventrikuläres elektromechanisces Delay (A-EMD) im PW-Doppler

 

 

Textbaustein Perikardtamponade

Circulärer Perikarderguss folgenden Ausmaßes: In Seitenlage im apicalen 4-Kammerblick vor dem RV max. 10mm enddiastolisch, vor dem LV max 10mm enddiastolisch. In der PLAX  vor dem RV max. 10mm enddiastolisch, vor dem LV max 10mm enddiastolisch, dabei erstreckt sich der Perikarderguss anterior der A. descendens.  In Rückenlage im subcostalen 4-Kammerblick  vor dem RV max. 10mm enddiastolisch, vor dem LV max 10mm enddiastolisch. Vena cava gestaut (25/18mm).  Inspiratorischer Abfall der E-Welle mehr als 24%. Systolischer Kollaps des RA über 1/3 der Systolendauer. Deutlicher diastolischer Kollaps des RV.  Swinging heart.  

Der funktionelle Untersuchungsgang in 5 Schritten

Der funktionelle Untersuchungsgang handelt nicht die Standardanlotungen in einer bestimmten Reihenfolge ab, sondern nacheinander folgende fünf Fragestellungen:

  1. systolische Funktion des LV und LV-Diameter
  2. diastolische Funktion des LV und LA-Diameter
  3. Mitralklappe
  4. Aortenklappe, LVOT und Aorta
  5. Rechtes Herz und Ergussbildungen

Jeder dieser 5 Punkte wird mit so vielen Standardanlotungen und -parameter untersucht, bis er hinreichend abgehandelt ist.

Die Gesamt-Untersuchung ist erfolgreich abgehandelt, wenn sowohl die 5 Punkte beantwortet sind, als auch die bei einer Standarduntersuchung vorgegebenen Anlotungen und Parameter abgehandelt sind. Dabei ist die Reihenfolge der Anlotungen und Parametererhebung zweitrangig.

Allgemeine Grundsätze:

  • Beim Colordoppler-Clip (CClip)  ist immer in Klammern die ROI (Region of interest) angegeben, so dass der Ausschnitt eingeschränkt werden kann.
  • Bei Pathologica (Regurgitationen oder Turbulenzen) muss einem Colordoppler ein Clip ohne Doppler folgen (oder Simultandarstellungen).
  • Einer CW-Doppler-Messung  sollte zur besseren Anlotung immer eine Farb-Doppler-Messung vorausgehen.

Empfohlene Reihenfolge innerhalb der 5 Teilbereiche (Standard-Anlotungen und Parameter):

I. systolische Funktion des LV und LV-Diameter

  1. A4C Clip
  2. A2C Clip
  3. A3C Clip
  4. Volumetrie mit Clip 1 und 2: A4C ED, A4C ES, A2C ED, A2C ES LV-EDVi max 74/61 ml/m2, LV-ESVi max 31/24 ml/m2, SVi (tot) min 35 ml/m2, LV-EF min 52/54%,
  5. PLAX-LV Clip
  6. PSAX-PM Clip
  7. PSAX-AP Clip
  8. 2D-Messung mit Clip 5: PLAX-LV ED oder MM: IVS-EDD max 10/9 mm, ILW-EDD max 10/9 mm, LV-EDD <59,53mm, LV-MASi (lineare Methode) max 115/95 g/m2, RWT >0,42 konzentrisch, sonst exzentrisch.
  9. 2D-Messung mit Clip 5: PLAX-LV ES: LV-ESD <40/35mm,

II. diastolische Funktion des LV und LA-Diameter

  1. A4C PW E(MK) max 50 cm/s , DT(MK) min. 220msec,
    A (MK), E/A (MK)
  2. A4C PW-DTI e'(sep) min 7cm/s,
  3. A4C PW-DTI e'(lat) min 10 cm/s, E/e‘ (mit) <10-14
  4. Vorhof-focusierter A4C-Clip
  5. Volumetrie mit Clip 4: A4C ES, A2C ES LA-ESVi max 34 ml/m2
  6. A4C CW-TR  TR-Vmax <2,8 m/s

III. Mitralklappe

  1. A4C Clip+CClip(MV)
  2. A4C CW MK-Pmean max 4 mmHG
  3. A2C Clip+CClip(MV)
  4. A3C Clip+CClip(MV)
  5. PLAX-MV Clip+CClip(MV)
  6. PSAX-MV Clip+CClip(MV)

IV. LVOT, Aortenklappe und Aorta

  1. A5C Clip+A5C CClip(AV)
  2. A5C CW-AV AK-Vmax max 2 m/s, AK-Pmean max 10 mmHG
  3. A5C PW-LVOT LVOT-VTI
  4. A3C Clip+CClip(AV)
  5. PLAX AV Clip+CClip(AV)
  6. PLAX AV ED SoV-EDDi max
  7. PLAX AV MS LVOT-MSD
  8. PSAX AV Clip+CClip(AV)

V. Rechtes Herz und Ergussbildungen

Die Evaluation des rechten Herzens spielt auch bei primären linksventrikulären Problemen zur Abschätzung der Gesamtprognose und zur Einschätzung des OP-Risikos eine essentielle Rolle und darf niemals vernachlässigt werden.

  1. A4C-RV Clip+CClip(TV)
  2. A4C-RV ED RVIT1-EDD max 41mm, RVIT2-EDD max 35mm
  3. Volumetrie: A4C-RV ES RA-ESVi max 32/27 ml/m2
  4. A4C MM: TAPSE min 17 mm
  5. PSAX Clip
  6. PSAX CClip(TV)
  7. PSAX CClip(PV)
  8. SC4C Clip+CClip(IAS/MV/TV)
  9. SC-VCI Clip
  10. SC-VCI MM IVC-exp < 21 mm, IVC-insp, Kollaps-Index > 50%, abgeschätzter sPAP
  11. Pleura re und li

 

 

 

 

 

 

Textbaustein Trikuspidalinsuffizienz

Shortcut in Orbis: ELTI

Trikuspidalklappe: Segelmorphologie unauffällig (funktionell), Flail, Prolaps, Retraktion, Perforation. Fehlende Koadaption. RA dilatiert. RV dilatiert bei erhaltener Funktion. Vena cava inferior > 2,5 cm. Großer zentraler Jet, exzentrischer Jet. Große Fluss-Konvergenzzone, PISA-Radius > 9 mm (Nyquist-Grenze 30 cm/s). Systolischer Rückfluss in den Lebervenen. E-Welle über 1 cm/sec. Vena contracta 7 mm (Nyquist-Grenze 50 cm/s). Dichtes, trianguläres CW-Doppler-Signal. EROA 0,4 cm², Regurgitationsvolumen 45 ml.

Textbaustein Carotis-Doppler

Shortcut in Orbis: echo-carotis

Spektaldoppler systolisch/diastolisch (m/s)
A. carotis communis re : normales Flussprofil
A. carotis externa re: normales Flussprofil
A. carotis interna re: normales Flussprofil
A. carotis communis li: normales Flussprofil
A. carotis externa li: normales Flussprofil
A. carotis interna li: normales Flussprofil

Farbdoppler: allseits homogener Fluss
Intima-media-Komplex ACC re 0,07, li 0,07

Morphologie
Li kleiner, echodichter Plaque am Bulbus
Keine relevanten Stenosen

Textbaustein Nierenarteriendoppler

Shortcut in Orbis: echo-na

Aorta
vmax(AO): 60/30 cm/s

Rechts:
normale Nierengröße, normale Parenchymgröße
– Flussturbulenzen:
– Hauptstamm (Norm < 180 cm/s endsystolisch/<100cm/s enddiastolisch):
– vmax(NA)/ vmax(AO) 3 m/s
– Segmentarterien: Vmax: 25 cm/s, Vmin: 10 cm/s, RI =(Vmax-Vmin)/Vmax : 50
– Pulsanstiegszeit: verlängert

Linke Nierenarterien:
normale Nierengröße, normale Parenchymgröße
– Flussturbulenzen
– Hauptstamm (Norm < 180 cm/s endsystolisch/<100cm/s enddiastolisch):
– vmax(NA)/ vmax(AO) 3 m/s
– Segmentarterien: Vmax: 25 cm/s, Vmin: 10 cm/s, RI =(Vmax-Vmin)/Vmax : 50
– Pulsanstiegszeit: verlängert

RI-Differenz > 10%